El Papel de los Suplementos en el Control de la Diabetes

US Pharm. 2018;43(10):35-41.

RESUMEN: Los suplementos dietéticos se usan comúnmente en los Estados Unidos, con informes de su uso entre pacientes con diabetes que varían del 22% al 67%. Los pacientes con diabetes son aún más propensos a usar suplementos dietéticos que la población general, y un subgrupo de pacientes prefiere las terapias «naturales» a las recetas basadas en la evidencia. Los farmacéuticos deben asegurarse de que los pacientes estén al tanto de la falta de supervisión de la FDA sobre los suplementos dietéticos y el potencial de eventos adversos graves.

La diabetes es la séptima causa de muerte en los Estados Unidos, y los pacientes a menudo temen complicaciones.1,2 Más de 30 millones de personas en los Estados Unidos padecen diabetes y 84 millones más tienen prediabetes.1 Los pacientes con diabetes tienen más probabilidades de usar suplementos dietéticos que las personas sin diabetes. 3 Más de la mitad de los pacientes en una clínica ambulatoria de atención de la diabetes informaron el uso diario de suplementos dietéticos, siendo el doble de común en la diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1.4 Se encontró que el A1C era más bajo en pacientes que informaron algún tipo de uso de suplementos, aunque no se informó qué suplementos se usaron. Otros informes han encontrado que el uso de suplementos dietéticos varía del 22% al 67% en pacientes con diabetes.5

Los suplementos dietéticos se definen como un producto tomado por vía oral que contiene un ingrediente dietético destinado a complementar la dieta. Estos pueden contener vitaminas, hierbas, minerales, aminoácidos y otras sustancias, como enzimas, metabolitos y tejidos de órganos.6 Los suplementos dietéticos están comúnmente disponibles en tabletas, cápsulas blandas, cápsulas, líquidos, polvos y barras.6 Es importante que los farmacéuticos recuerden que, dado que los suplementos dietéticos se clasifican como alimentos, no están sujetos a los mismos estándares regulatorios y supervisión de la FDA que los medicamentos recetados.7 Los fabricantes solo están obligados a proporcionar a la FDA pruebas de seguridad y eficacia antes de comercializar el producto si se trata de un ingrediente dietético nuevo, y la FDA no puede retirar el producto del mercado hasta que se demuestre que es inseguro.6

Los farmacéuticos, por lo tanto, deben asegurarse de que los pacientes son conscientes de la falta de supervisión y de cómo notificar los efectos adversos potencialmente asociados con el uso de suplementos dietéticos. Entre 2007 y 2012, se notificaron a la FDA más de 6300 eventos adversos graves relacionados con suplementos dietéticos, incluidas visitas a la sala de emergencias, hospitalizaciones y 115 muertes.8

Existen muchas explicaciones para el interés del paciente en el uso de suplementos dietéticos para controlar la diabetes. Estos pueden incluir el deseo de evitar los efectos adversos de los medicamentos tradicionales, el costo costoso de los medicamentos, la creencia de que los suplementos son «naturales» y sin riesgos, mensajes poderosos de familiares y amigos, y la gravedad y duración de la diabetes.5

Suplementos dietéticos para el control de la diabetes

Se han utilizado numerosos suplementos dietéticos para tratar la diabetes y las complicaciones asociadas (TABLA 1).5 Las razones comunes por las que se usan suplementos dietéticos incluyen bajar la glucosa en sangre, bajar la presión arterial, mejorar el colesterol, la resistencia a la insulina, la neuropatía y la prevención de otras complicaciones relacionadas con la diabetes.1,2 Se ha encontrado que el uso de suplementos dietéticos es relativamente prevalente entre un subconjunto de pacientes con diabetes, con un poco más de la mitad que reporta el uso.8,9

De los pacientes que tomaron suplementos dietéticos, la mayoría informó haber tomado dos o tres preparaciones y, en general, desconocían la posibilidad de interacciones entre los suplementos dietéticos y los medicamentos recetados. Una pequeña población de 150 pacientes con diabetes reportó más comúnmente complementar su dieta con magnesio y hierbas. Otros suplementos comunes incluyeron vitaminas antioxidantes, vitaminas del grupo B y ácidos grasos omega-3. La ingesta dietética a menudo mostró deficiencias en calcio, magnesio y potasio que eran peores si el paciente no complementaba la dieta.9

Ácido alfa Lipoico: Comúnmente conocido como ALA, el ácido alfa lipoico es un antioxidante que ayuda al cuerpo a convertir la energía en alimentos. A diferencia de la mayoría de los suplementos dietéticos utilizados en la diabetes, el ALA se usa principalmente para la neuropatía periférica en lugar de la glucosa en sangre o el control de A1C.6 El ALA no previene la neuropatía, pero mejora los síntomas asociados. Se desconoce en este momento si ralentiza la progresión.7 Si bien no se usa comúnmente para reducir la glucosa en sangre, el ALA puede disminuir la glucosa en sangre, particularmente en pacientes que toman un medicamento con hipoglucemia como efecto adverso.7 Esto se debe a que el ALA aumenta la sensibilidad a la insulina entre un 18% y un 20% en pacientes con diabetes tipo 2.10

Cromo: Los pacientes con diabetes pueden tener deficiencia de cromo, un oligoelemento.10 El beneficio teorizado en la diabetes tipo 2 es el aumento de la sensibilidad a la insulina y la mejora de la tolerancia a la glucosa, aunque Brownley et al han sostenido que, con base en datos mixtos de ensayos clínicos, la creencia de que el cromo ayuda a la regulación de la glucosa generalmente no está justificada.10,11 También se cree que el cromo juega un papel en el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos.12 El cromo generalmente se suministra como picolinato de cromo.7 Los pacientes también están interesados en usar cromo para perder peso, que está regulado por vías dopaminérgicas y serotoninérgicas.11 Hay receptores de insulina en estas vías neuronales, y la insulina puede disminuir el comportamiento de alimentación motivado.11

Aunque los estudios individuales han demostrado beneficios para los niveles de A1C, glucosa e insulina, un metanálisis de Althius et al encontró poco efecto sobre A1C, glucosa e insulina en pacientes con y sin diabetes.13 La Asociación Americana de Diabetes afirmó que no hay evidencia concluyente sobre los beneficios de la suplementación con cromo en la diabetes.14 Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente antes de comenzar a usar cromo para el control de la diabetes, ya que interactúa con varios medicamentos. Los medicamentos que interactúan con el cromo incluyen antiácidos, betabloqueantes, corticosteroides, antagonistas de los receptores H2, ácido nicotínico y antiinflamatorios no esteroideos.7

Canela: La canela es ampliamente utilizada por los pacientes tanto para la diabetes como para la hiperlipidemia.5 Canela Cassia, la variedad contenida en los suplementos de canela, es el mismo tipo de canela que se usa para cocinar y hornear.7 Un metanálisis encontró que las dosis de 1 a 6 g por día de canela casia resultaron en una disminución de la glucosa y los lípidos en sangre en ayunas, pero no en la disminución de A1C.15 Sin embargo, un estudio del mundo real encontró una disminución de 0.83% en A1C durante 3 meses por 1 g por día.16 Otro estudio que usó 2 g por día encontró solo una reducción de A1C de 0,36%, y una revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente.17,18 Aunque el A1C no parece mejorar significativamente con el uso de canela, la canela ha producido una reducción de glucosa en sangre de 18% a 29% en dosis de 1 a 6 g diarios durante 40 días. Un g (aproximadamente 1/2 cucharadita) continuó mejorando los niveles de glucosa en sangre hasta 20 días después de la interrupción.7 El ingrediente activo de la canela es la hidroxicalcona, que se cree que mejora la actividad de la insulina.7 La canela es generalmente segura cuando se usa por vía oral, pero las dosis altas representan un riesgo de daño hepático debido a los altos niveles de cumarina.19

Fenogreco: Este suplemento dietético se usa comúnmente en la cocina y huele a jarabe de arce.7 Pequeños estudios han demostrado que el fenogreco puede tener un beneficio en la reducción de la glucosa en sangre, probablemente a través de la estimulación de la liberación de insulina.7 El fenogreco también contiene fibra y ralentiza el vaciado gástrico para disminuir la digestión y absorción de carbohidratos.7

Probióticos: metaanálisis recientes han evaluado los beneficios de los probióticos en la diabetes tipo 2. Los resultados han sido un tanto contradictorios, pero un metanálisis de Yao et al y un metanálisis separado de Sun y Buys encontraron que la suplementación con probióticos benefició la reducción de A1C y la resistencia a la insulina.20,21 Sun y Buys también encontraron reducciones significativas en la glucosa en sangre en ayunas, mientras que Yao et al no lo hicieron.20,21 Yao et al también buscaron beneficios en el metabolismo lipídico, pero no se encontró ningún beneficio.20 Los beneficios de los probióticos son específicos de la cepa, y los farmacéuticos deben recomendar una especie de probiótico y una cepa que previamente se haya encontrado que tienen un beneficio clínico.

Las especies probióticas que parecen tener beneficios en múltiples ensayos incluyen Bifidobacterium breve, B longum, Lactobacillus acidophilus, L bulgaricus, L casei, L rhamnosus y L sporogenes.20 Un pequeño estudio en diabetes gestacional encontró que una mezcla de probióticos mejoró la glucosa en sangre en ayunas y la resistencia a la insulina, y disminuyó el aumento de peso.22 Las mejoras no se observaron hasta después de 6 semanas de uso continuo, y los resultados deben verificarse en estudios clínicos más grandes.22

Vitaminas del grupo B: Varias vitaminas B se usan comúnmente en la diabetes tipo 2, incluidas la tiamina (B1), la piridoxina (B6), la biotina, el ácido fólico (B9) y la cobalamina (B12).23 La tiamina se usa comúnmente para la neuropatía asociada con la diabetes porque muchas personas con neuropatía tienen deficiencia de tiamina.5 La tiamina no se absorbe bien y se necesitan dosis altas.5 Se ha encontrado que la tiamina es más baja en pacientes con diabetes tipo 2. Aunque se usa típicamente para la neuropatía, se ha encontrado que la tiamina disminuye los niveles de glucosa y lípidos en pacientes con diabetes.También se ha encontrado que 23 pacientes con diabetes tienen niveles más bajos de la forma activa piridoxina.23 En un ensayo clínico no se encontró una asociación entre el ácido fólico, la piridoxina, la cobalamina y el desarrollo de diabetes tipo 2.21 Sin embargo, una deficiencia de piridoxina puede afectar negativamente la progresión de las complicaciones asociadas con la diabetes.23 La investigación sobre la biotina en la diabetes es limitada, y la mayor parte de la evidencia está en combinación con el cromo.El uso prolongado de metformina causa malabsorción de cobalamina, que generalmente se presenta después de 12 meses de uso.23 La cobalamina se ha asociado con una reducción de la función cognitiva en pacientes con diabetes, y se utiliza para corregir deficiencias en comparación con el tratamiento de la diabetes.23 Se ha demostrado que el ácido fólico ayuda a mejorar el control glucémico y la resistencia a la insulina. La metformina también puede estar asociada con deficiencia de ácido fólico.23

Vitamina D: Liese et al demostraron una correlación entre la latitud geográfica y la incidencia de diabetes tipo 1 y tipo 2, y también se ha encontrado una variación estacional en el control del estado de la enfermedad. Esto sugiere una relación inversa entre la luz solar y la incidencia de diabetes.24 Los receptores de vitamina D están presentes en las células beta pancreáticas, y se cree que la vitamina D disminuye la resistencia a la insulina y aumenta la secreción de insulina.10,23 La deficiencia de vitamina D se ha asociado con la diabetes tipo 2, probablemente debido a la deposición de vitamina D en la grasa, donde se vuelve menos biodisponible.10

La deficiencia de vitamina D conduce a una disminución de la sensibilidad a la insulina.10 Ensayos clínicos de suplementos de calcio y vitamina D encontraron que la vitamina D puede disminuir el riesgo de diabetes tipo 2.23 Cuando se toma en pacientes con intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, la vitamina D puede mejorar la secreción de insulina y la tolerancia a la glucosa, lo que reduce los niveles de A1C.10 Aunque los ensayos clínicos son limitados en la evaluación de la vitamina D como modificador del riesgo de diabetes tipo 2, un metanálisis de 2007 sugirió que la vitamina D, cuando se administra con calcio, puede promover la función de las células beta y la sensibilidad a la insulina.25

Asesoramiento sobre suplementos Dietéticos

Los pacientes con diabetes que toman suplementos dietéticos generalmente no son conscientes de la posibilidad de que interactúen con los medicamentos recetados.9 Además, solo el 16% buscó asesoramiento de un proveedor de atención médica sobre el uso de suplementos dietéticos con sus medicamentos recetados, y solo el 8% de esos pacientes consultó a un farmacéutico. Casi todos los pacientes que consultaron a un proveedor de atención médica consultaron a su médico.9 El uso de suplementos dietéticos en la diabetes requiere una consideración cuidadosa porque las deficiencias dietéticas pueden conducir a alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, y la suplementación puede aumentar el riesgo de hipoglucemia.9 Se debe advertir a los pacientes sobre los posibles riesgos y beneficios de los suplementos dietéticos que están interesados en usar para el control de la diabetes, incluida la determinación de la existencia de cualquier evidencia que apoye el beneficio del producto en la diabetes y cualquier declaración de ADA u orientación similar para su uso. Se les debe advertir de los posibles efectos adversos y vigilarlos e informar de ellos si se producen.11 Véase el CUADRO 2.

Es fundamental asegurarse de que los pacientes no reemplacen los medicamentos recetados basados en la evidencia con suplementos dietéticos para el manejo de su diabetes y las complicaciones asociadas. Los suplementos dietéticos se deben usar solo como tratamiento complementario de los medicamentos recetados aprobados por la FDA.12 Se debe indicar a los pacientes que informen a la FDA sobre cualquier reacción o enfermedad grave relacionada con la salud que pueda estar asociada con el uso de suplementos dietéticos. También se debe indicar a los pacientes que dejen de usar el producto inmediatamente. El Portal de Informes de Seguridad se puede encontrar en www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ReportAdverseEvent.26 Si el efecto adverso es grave o pone en peligro la vida, se debe aconsejar al paciente que busque tratamiento médico inmediato.

Conclusión

Los pacientes con diabetes suelen buscar suplementos dietéticos para controlar su afección. La mayoría de los suplementos no tienen datos clínicos adecuados para apoyar su uso en la diabetes tipo 2, pero en general, los riesgos de seguridad no son significativos. Se debe informar a los pacientes de la evidencia clínica, o de la ausencia de ella, cuando busquen suplementos dietéticos para el tratamiento de la diabetes, y se debe evaluar cualquier posible interacción farmacológica con el tratamiento existente. Además, se debe recomendar encarecidamente a los pacientes que nunca se utilicen suplementos dietéticos en lugar de la terapia recetada para el control de la diabetes, sino como complemento de la terapia recetada.

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