Il ruolo degli integratori nella gestione del diabete

US Pharm. 2018;43(10):35-41.

ABSTRACT: Gli integratori alimentari sono comunemente usati negli Stati Uniti, con segnalazioni del loro uso tra i pazienti con diabete che vanno dal 22% al 67%. I pazienti con diabete sono ancora più propensi a utilizzare integratori alimentari rispetto alla popolazione generale, con un sottoinsieme di pazienti che preferiscono terapie “naturali” a prescrizioni basate sull’evidenza. I farmacisti dovrebbero assicurarsi che i pazienti siano consapevoli della mancanza di supervisione della FDA sugli integratori alimentari e del potenziale di eventi avversi gravi.

Il diabete è la settima causa di morte negli Stati Uniti e spesso i pazienti hanno paura delle complicanze.1,2 Più di 30 milioni di individui negli Stati Uniti sono affetti da diabete, e 84 milioni di più hanno prediabete.1 I pazienti con diabete hanno maggiori probabilità di usare integratori alimentari rispetto alle persone senza diabete. 3 Oltre la metà dei pazienti in una clinica ambulatoriale per la cura del diabete ha riportato l’uso quotidiano di integratori alimentari, con un uso due volte più comune nel diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1.4 A1C è risultato essere inferiore nei pazienti che hanno riportato un certo tipo di uso di integratori, anche se quali integratori sono stati utilizzati non è stato riportato. Altri rapporti hanno trovato l’uso dietetico-supplemento per variare da 22% a 67% in pazienti con diabete.5

Gli integratori alimentari sono definiti come un prodotto assunto per via orale che contiene un ingrediente dietetico destinato ad integrare la dieta. Questi possono contenere vitamine, erbe, minerali, aminoacidi e altre sostanze, come enzimi, metaboliti e tessuti di organi.6 Gli integratori alimentari sono comunemente disponibili come compresse, softgels, capsule, liquidi, polveri e barre.6 È importante che i farmacisti ricordino che, poiché gli integratori alimentari sono classificati come alimenti, non sono soggetti agli stessi standard normativi e alla supervisione da parte della FDA come farmaci da prescrizione.7 I produttori sono tenuti a fornire alla FDA prove di sicurezza ed efficacia prima di commercializzare il prodotto solo se si tratta di un nuovo ingrediente dietetico e la FDA non può rimuovere il prodotto dal mercato fino a quando non è dimostrato pericoloso.6

I farmacisti, pertanto, devono assicurarsi che i pazienti siano consapevoli della mancanza di supervisione e di come segnalare gli effetti avversi potenzialmente associati all’uso di integratori alimentari. Più di 6.300 eventi avversi gravi che coinvolgono integratori alimentari sono stati segnalati alla FDA tra il 2007 e il 2012, tra cui visite al pronto soccorso, ricoveri e 115 decessi.8

Esistono molte spiegazioni per l’interesse del paziente nell’uso di integratori alimentari per gestire il diabete. Questi possono includere il desiderio di evitare gli effetti negativi dei farmaci tradizionali, il costo dei farmaci costosi, la convinzione che gli integratori siano “naturali” e senza rischi, i messaggi potenti di familiari e amici e la gravità e la durata del diabete.5

Integratori alimentari per la gestione del diabete

Numerosi integratori alimentari sono stati usati per trattare il diabete e le complicanze associate (TABELLA 1).5 Motivi comuni che gli integratori alimentari sono utilizzati includono abbassare la glicemia, abbassare la pressione sanguigna, migliorare il colesterolo, insulino-resistenza, neuropatia, e la prevenzione di altre complicazioni legate al diabete.1,2 L’uso di integratori alimentari è stato trovato relativamente prevalente tra un sottoinsieme di pazienti con diabete, con poco più della metà dell’uso di segnalazione.8,9

Dei pazienti che assumevano integratori alimentari, la maggior parte ha riferito di aver assunto due o tre preparati ed erano generalmente ignari del potenziale di interazioni tra integratori alimentari e farmaci soggetti a prescrizione. Una piccola popolazione di 150 pazienti con diabete ha riferito più comunemente di integrare la loro dieta con magnesio ed erbe. Altri supplementi comuni includevano vitamine antiossidanti, vitamine del gruppo B e acidi grassi omega-3. L’assunzione dietetica spesso mostrava carenze di calcio, magnesio e potassio che erano peggiori se il paziente non integrava la dieta.9

Acido alfa-lipoico: Comunemente indicato come ALA, l’acido alfa-lipoico è un antiossidante che aiuta il corpo a convertire l’energia in cibo. A differenza della maggior parte degli integratori alimentari utilizzati nel diabete, ALA è utilizzato principalmente per la neuropatia periferica invece di glucosio nel sangue o controllo A1C.6 ALA non previene la neuropatia, ma migliora i sintomi associati. Non è noto in questo momento se rallenta la progressione.7 Mentre non è comunemente usato per abbassare la glicemia, ALA può abbassare la glicemia, in particolare nei pazienti che assumono un farmaco con ipoglicemia come effetto negativo.7 Ciò è il risultato dell’aumento della sensibilità all’insulina da parte di ALA del 18% al 20% nei pazienti con diabete di tipo 2.10

Cromo: i pazienti con diabete possono essere carenti di cromo, un oligoelemento.10 Il beneficio teorizzato nel diabete di tipo 2 è l’aumento della sensibilità all’insulina e una migliore tolleranza al glucosio, sebbene Brownley et al abbiano sostenuto che, sulla base di dati clinici misti, la convinzione che il cromo aiuti la regolazione del glucosio è generalmente ingiustificata.10,11 Il cromo è anche pensato per svolgere un ruolo nel metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.12 Il cromo è generalmente fornito come cromo picolinato.7 I pazienti sono anche interessati a utilizzare il cromo per la perdita di peso, che è regolato da percorsi dopaminergici e serotoninergici.11 Ci sono recettori dell’insulina su questi percorsi neuronali e l’insulina può diminuire il comportamento alimentare motivato.11

Sebbene studi individuali abbiano mostrato benefici per i livelli di A1C, glucosio e insulina, una meta-analisi di Althius et al ha trovato scarso effetto su A1C, glucosio e insulina in pazienti con e senza diabete.13 L’American Diabetes Association ha affermato che ci sono prove inconcludenti sui benefici della supplementazione di cromo nel diabete.14 Pazienti devono essere attentamente valutati prima di iniziare il cromo per il controllo del diabete, poiché interagisce con diversi farmaci. I farmaci che interagiscono con il cromo includono antiacidi, beta-bloccanti, corticosteroidi, antagonisti del recettore H2, acido nicotinico e farmaci antinfiammatori non steroidei.7

Cannella: la cannella è ampiamente utilizzata dai pazienti sia per il diabete che per l’iperlipidemia.5 La cannella Cassia, la varietà contenuta negli integratori di cannella, è lo stesso tipo di cannella utilizzato per cucinare e cuocere.7 Una meta-analisi ha rilevato che i dosaggi da 1 a 6 g al giorno di cannella cassia hanno comportato una diminuzione della glicemia e dei lipidi a digiuno, ma non una diminuzione di A1C.15 Tuttavia, uno studio del mondo reale ha rilevato una diminuzione di 0.83% in A1C oltre 3 mesi per 1 g al giorno.16 Un altro studio utilizzato 2 g al giorno ha trovato solo un A1C ridotto dello 0,36% e una revisione di Cochrane ha trovato prove insufficienti.17,18 Mentre A1C non sembra migliorare significativamente con l’uso della cannella, la cannella ha prodotto un abbassamento del glucosio nel sangue di 18% a 29% in dosaggi da 1 a 6 g al giorno per i giorni 40. Un g (circa 1/2 cucchiaino) ha continuato a migliorare i livelli di glucosio nel sangue fino a 20 giorni dopo la sospensione.7 Il principio attivo della cannella è l’idrossicalcone, che si pensa aumenti l’attività dell’insulina.7 Cannella è generalmente sicuro se usato per via orale, ma alte dosi rappresentano un rischio di danni al fegato a causa di alti livelli di cumarina.19

Fieno greco: Questo integratore alimentare è comunemente usato in cucina e odora di sciroppo d’acero.Piccoli studi hanno dimostrato che il fieno greco può avere un beneficio nel ridurre la glicemia, probabilmente attraverso la stimolazione del rilascio di insulina.7 Il fieno greco contiene anche fibre e rallenta lo svuotamento gastrico per ridurre la digestione e l’assorbimento dei carboidrati.7

Probiotici: recenti meta-analisi hanno valutato i benefici dei probiotici nel diabete di tipo 2. I risultati sono stati in qualche modo contrastanti, ma una meta-analisi di Yao et al e una meta-analisi separata di Sun e Buys hanno scoperto che l’integrazione probiotica ha beneficiato della riduzione di A1C e della resistenza all’insulina.20,21 Sun e Buys hanno anche riscontrato significative riduzioni della glicemia a digiuno, mentre Yao et al no.20,21 Yao et al hanno anche cercato benefici nel metabolismo lipidico, ma non è stato trovato alcun beneficio.20 I benefici dei probiotici sono specifici del ceppo e i farmacisti dovrebbero raccomandare una specie probiotica e un ceppo precedentemente trovati per avere benefici clinici.

Le specie probiotiche che sembrano avere benefici in studi multipli includono Bifidobacterium breve, B longum, Lactobacillus acidophilus, L bulgaricus, L casei, L rhamnosus e L sporogenes.20 Un piccolo studio sul diabete gestazionale ha rilevato che una miscela probiotica ha migliorato la glicemia a digiuno e la resistenza all’insulina e ha ridotto l’aumento di peso.22 Miglioramenti non sono stati osservati fino a dopo 6 settimane di uso continuo e i risultati devono essere verificati in studi clinici più ampi.22

Vitamine del gruppo B: Diverse vitamine del gruppo B sono comunemente utilizzate nel diabete di tipo 2, tra cui tiamina (B1), piridossina (B6), biotina, acido folico (B9) e cobalamina (B12).23 La tiamina è comunemente usata per la neuropatia associata al diabete perché molte persone con neuropatia hanno una carenza di tiamina.5 La tiamina non è ben assorbita e sono necessarie dosi elevate.5 La tiamina è risultata essere inferiore nei pazienti con diabete di tipo 2. Sebbene sia tipicamente utilizzato per la neuropatia, la tiamina è stata trovata per diminuire i livelli di glucosio e lipidi nei pazienti con diabete.23 Pazienti con diabete sono stati trovati anche per avere livelli più bassi della forma attiva piridossina.23 Uno studio clinico non ha trovato un’associazione tra acido folico, piridossina, cobalamina e sviluppo del diabete di tipo 2.21 Tuttavia, una carenza di piridossina può influenzare negativamente la progressione dell’associazione delle complicanze con il diabete.23 La ricerca sulla biotina nel diabete è limitata e la maggior parte delle prove è in combinazione con il cromo.23

L’uso prolungato di metformina causa il malassorbimento di cobalamina, che generalmente si presenta dopo 12 mesi di utilizzo.23 La cobalamina è stata associata a una ridotta funzione cognitiva nei pazienti con diabete ed è usata per correggere la carenza rispetto al trattamento del diabete.23 L’acido folico ha dimostrato di aiutare a migliorare il controllo glicemico e la resistenza all’insulina. Anche la metformina può essere associata a carenza di acido folico.23

Vitamina D: Liese et al hanno dimostrato una correlazione tra latitudine geografica e incidenza del diabete di tipo 1 e di tipo 2, ed è stata trovata anche una variazione stagionale nel controllo dello stato di malattia. Ciò suggerisce una relazione inversa tra la luce solare e l’incidenza del diabete.24 Recettori della vitamina D sono presenti nelle cellule beta pancreatiche, e la vitamina D è pensato per diminuire la resistenza all’insulina e aumentare la secrezione di insulina.10,23 La carenza di vitamina D è stata associata al diabete di tipo 2, probabilmente a causa della deposizione di vitamina D nel grasso, dove diventa meno biodisponibile.10

La carenza di vitamina D porta ad una diminuzione della sensibilità all’insulina.10 Studi clinici di supplementazione di calcio e vitamina D hanno scoperto che la vitamina D può ridurre il rischio di diabete di tipo 2.23 Se assunto da pazienti con ridotta tolleranza al glucosio e diabete di tipo 2, la vitamina D può migliorare la secrezione di insulina e la tolleranza al glucosio, con conseguente abbassamento dei livelli di A1C.10 Sebbene gli studi clinici siano limitati nella valutazione della vitamina D come modificatore del rischio di diabete di tipo 2, una meta-analisi del 2007 ha suggerito che la vitamina D, quando somministrata con calcio, può promuovere la funzione delle cellule beta e la sensibilità all’insulina.25

Consulenza sugli integratori alimentari

I pazienti con diabete che assumono integratori alimentari sono generalmente inconsapevoli del potenziale per loro di interagire con i farmaci di prescrizione.9 Inoltre, solo il 16% ha chiesto consiglio a un operatore sanitario sull’uso di integratori alimentari con i loro farmaci da prescrizione e solo l ‘ 8% di quei pazienti ha consultato un farmacista. Quasi tutti i pazienti che hanno consultato un operatore sanitario hanno consultato il proprio medico.9 L’uso di integratori alimentari nel diabete richiede un’attenta considerazione perché le carenze dietetiche possono portare a disturbi del metabolismo dei carboidrati e l’integrazione può aumentare il rischio di ipoglicemia.9 I pazienti devono essere avvertiti dei potenziali rischi e benefici degli integratori alimentari che sono interessati a utilizzare per la gestione del diabete, compresa la determinazione dell’esistenza di qualsiasi prova a sostegno del beneficio del prodotto nel diabete e di qualsiasi dichiarazione ADA o guida simile per l’uso. Dovrebbero essere informati dei potenziali effetti avversi e di monitorarli e segnalarli se si verificano.11 Cfr. TABELLA 2.

È fondamentale garantire che i pazienti non sostituiscano farmaci da prescrizione basati sull’evidenza con integratori alimentari per la gestione del diabete e delle complicanze associate. Gli integratori alimentari devono essere utilizzati solo come trattamento aggiuntivo per farmaci da prescrizione approvati dalla FDA.12 I pazienti devono essere istruiti a segnalare alla FDA qualsiasi grave reazione o malattia correlata alla salute che possa essere associata all’uso di integratori alimentari. I pazienti devono anche essere istruiti a interrompere immediatamente l’uso del prodotto. Il portale per la segnalazione della sicurezza è disponibile all’indirizzo www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ReportAdverseEvent.26 Se l’effetto avverso è grave o pericoloso per la vita, il paziente deve essere consigliato di cercare un trattamento medico immediato.

Conclusione

Gli integratori alimentari sono comunemente ricercati dai pazienti con diabete per gestire la loro condizione. La maggior parte degli integratori non ha dati clinici adeguati a supporto del loro uso nel diabete di tipo 2, ma in generale i rischi per la sicurezza non sono significativi. I pazienti devono essere informati dell’evidenza clinica, o della loro mancanza, quando cercano integratori alimentari per la gestione del diabete e devono essere valutate eventuali interazioni farmacologiche potenziali con la terapia esistente. Inoltre, i pazienti devono essere fortemente consigliati che gli integratori alimentari non dovrebbero mai essere usati al posto della terapia di prescrizione per la gestione del diabete, ma in aggiunta alla terapia di prescrizione.

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