Overcorrezione di Iponatriemia

Q) Un mio paziente clinico è stato recentemente ricoverato in ospedale con iponatriemia (sodio sierico, 115 mEq/L). È stata trattata con 2 L di soluzione salina normale e dimessa a casa 48 ore dopo, al suo stato mentale di base con un livello di sodio sierico di 132 mEq / L. Due giorni dopo, è stata riammessa per cambiamenti di stato mentale e la risonanza magnetica ha mostrato gonfiore del cervello. Il neurologo ha dichiarato che questo era il risultato del trattamento iniziale per la sua iponatriemia. Com’è possibile?

La relazione causa-effetto tra la rapida correzione dell’iponatriemia cronica e il successivo sviluppo di problemi neurologici è stata scoperta alla fine degli anni ‘ 70. La mielinolisi pontina ed extrapontina centrale (nota come sindrome da demielinizzazione osmotica o ODS) è una condizione neurologica che può verificarsi dalla rapida correzione del sodio. Viene diagnosticato mediante risonanza magnetica, che mostra lesioni iperintense su immagini ponderate in T2. I segni clinici includono segni di motoneurone superiore, paralisi pseudobulbare, quadriparesi spastica e cambiamenti di stato mentale che vanno da lieve confusione al coma.2

L’iponatriemia è generalmente definita come un livello di sodio nel siero inferiore a 135 mEq / L. Quando si verifica, l’acqua viene aspirata nelle cellule, causando il gonfiore del cervello (mostrato a destra, in contrasto con un cervello normale a sinistra).

Il trattamento per l’iponatriemia deve essere guidato dalla gestione dei sintomi.2,3 Se un paziente è asintomatico, una strategia semplice ed efficace è quella di mantenere NPO per 24 ore, ad eccezione dei farmaci. La restrizione semplice del liquido e dell’alimento probabilmente aumenterà il livello del sodio del siero a causa delle perdite obbligate del soluto e della perdita libera urinaria dell’acqua dell’elettrolito.2,4 Mentre il primo istinto è quello di nutrire questi pazienti, poiché spesso appaiono malnutriti, questo può causare un carico di soluto che porta a una correzione del sodio troppo rapida. Dopo 24 ore, se la restrizione dell’assunzione non è efficace, utilizzare una soluzione salina normale allo 0,5% ma con ordini di dosaggio limitati, come al solito il dosaggio salino può causare una correzione troppo rapida.2

Per i pazienti sintomatici (confusione, convulsioni, coma), l’obiettivo è di elevare inizialmente il sodio da 1 a 2 mEq/L all’ora per le prime due o tre ore. Non superare 10 mEq / L in 24 ore o 18 mEq / L in 48 ore. Il superamento di questi limiti mette i pazienti ad alto rischio di ODS. Infatti, anche quando si rimane all’interno di questi parametri, c’è qualche rischio di sovracorrezione. È sempre meglio andare lentamente.2,3

Nel paziente con iponatriemia a causa della bassa assunzione di soluto (ad esempio, potomania della birra), la diuresi può iniziare spontaneamente dopo un periodo di restrizione del cibo e dei liquidi. Può anche essere avviato con solo una piccola quantità di soluto. Ad esempio, la somministrazione di un antibiotico IV con una soluzione base di 100 mL di soluzione salina normale o un “sacchetto di banana” (una soluzione IV contenente da 0,5 a 1 L di soluzione salina normale con multivitaminici/minerali che causano il giallo del fluido) può produrre diversi litri di diuresi.2 Una volta aperto il varco, è possibile causare involontariamente una correzione troppo rapida che potrebbe portare a ODS.

Nei pazienti iponatremici cronici, si riscontrano spesso bassi livelli di ormone antidiuretico (ADH) ; così, quando viene introdotto un soluto, c’è poco ADH nel sistema per proteggere contro l’eccessiva perdita di acqua e lo squilibrio elettrolitico. Allo stesso tempo, un’eccessiva perdita di acqua può tradursi in livelli più elevati di sodio e aumentare il rischio di edema cerebrale. Se si verifica una rapida diuresi, un’infusione di D5W (5% di destrosio in acqua) per abbinare il tasso di produzione di urina può impedire un rapido aumento del livello di sodio nel siero. Spesso è necessario un monitoraggio frequente dei livelli sierici di sodio. Nei casi in cui l’ODS è già presente, ci sono casi di studio di risultati neurologici migliorati con riduzione dei livelli di sodio sierico.2,3

Mentre il trattamento dell’iponatriemia a prima vista sembra semplice—sostituire ciò che è perduto—può effettivamente trasformare un problema apparentemente semplice in un complicato decorso clinico che richiede cure intensive, a causa della necessità di frequenti monitoraggi e interventi.

Kristina Unterseher, MSN, FNP, CNN-NP
Peacehealth St. John
Medical Center
Longview, WA

1. Hilden T, Swensen T. Disturbi elettrolitici nei bevitori di birra: una specifica ” sindrome da ipo-osmolaity.” Lancet. 1975;2(7928):245-246.

2. Sanghvi SR, Kellerman PS, Nanovic L. Potomania della birra: una causa insolita di iponatriemia ad alto rischio di complicanze da correzione rapida. Am J Rene Dis. 2007;50(4):673-680.

3. Bhattarai N, Poonam K, Panda M. Birra potomania: una relazione di caso. BMJ Caso Rep. 2010; 2010: bcr10.2009. 2414.

4. Iponatriemia Campbell M. e mielinolisi pontina centrale a seguito della potomania della birra: un caso clinico. Prim Cura Compagno J Clin psichiatria. 2010; 12(4): PCC.09100936.

5. Thaler SM, Teitelbaum I, Beri T. “Potomania della birra” nei bevitori non di birra: effetto del basso apporto di soluto alimentare. Am J Rene Dis. 1998;31(6):1028-1031.

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